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对话先锋|崔凯教授:肺结节手术可实现全程“超微创”目标播报文章语音播报文章,释放双眼

肺癌作为最常见的恶性肿瘤之一,其治疗一直备受关注,近年来精准治疗和微创手术飞速发展,推动传统手术方式发生革命性变化,为患者提供了更温和、迅速的治疗选择。随着科技不断演进和医学研究不断深入,现今已进入一个更精细、更个体化诊疗疾病的时代。本次《医师报》特别对话西安国际医学中心医院的崔凯教授,全面探讨精准治疗以及开展微创手术的必要性,为患者保驾护航。

01

肺结节≠肺癌,分类管理避免过度治疗

肺结节是影像学概念,是指影像学上直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的肺部阴影,当病灶>3cm时称为肿块,肺结节按照密度可分为实性结节、磨玻璃结节。大量临床试验表明,绝大多数门诊CT筛查所见的肺结节为良性,并不等于肺癌,因此临床多方位评估经筛查发现的肺结节,根据结节位置、尺寸和密度特征进行分类管理(图1)[1]。

1.筛查发现位于气道的病变或影像学高度疑似肺癌的情况,应采取临床干预;

2.若检出的非实性结节平均长径

3.若检出的非实性结节平均长径≥8mm,或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5mm,建议3个月后行高分辨率CT(HRCT)复查;

4.对于新发、无法排除非肿瘤的结节,推荐先进行抗炎治疗后复查胸部CT

之后具体随访间隔应听从专科医生建议。通常临床筛查发现≥8mm的结节应按3个月、9个月、12个月的时间段进行复查,若两年内结节无变化,则良性可能性较大,之后可每隔一年或两年复查。然而两年内无变化仍不能完全排除恶性可能,因为部分原位癌可蛰伏多年,其后在某些因素触发下发展。

总体而言,临床需要结合肺结节的发生发展变化过程,包括大小、密度、形态变化,影像学特征表现,实质性成分等,充分评估性质以判断其危险程度是否需介入治疗。

图1基线筛查出肺结节的管理流程

02

微创及精准时代已来,革新理念提升获益

随着CT检查的普及,早期肺癌筛查率显著提高,临床应更新相关理念:

1.多数早期肺癌可通过外科手术根治,据统计分析发现,<1cm的早期肺癌,根治率达90%以上,对于原位癌和微浸润腺癌,根治率几乎接近100%[2];

2.肺结节外科手术,无需传统“开大刀”(长约15cm-30cm的手术切口),仅需通过3cm左右的手术切口即可切除病灶。部分患者对微创存在误解,微创不等于做不“干净”,实际上微创只是手术切口较小,其胸腔内部手术操作与传统开胸一致,某些部位的操作甚至比开胸视野更优,更易切除结节。

3.肺结节外科切除进入了精准时代,从前对于疑似肺癌的患者,无论肺结节大小,均需手术切除一个肺叶。而随着3D重建定位和外科技术发展,对于<2cm的肺磨玻璃结节,切除肺结节所在的肺段即可达到和切除肺叶相同效果,对于处于两个肺段或三个肺段之间的肺部结节,可采取以结节为中心的联合肺亚段切除,不仅为患者保留更多肺功能,也提升患者生活质量。

4.肺结节外科切除进入机器人时代,随着人工智能技术发展,达芬奇机器人辅助微创胸腔镜肺切除已进入临床,增加了外科手术操作的灵活性和精准性,提升患者获益。

03

手术全程可实现“超微创”目标

因此慢性疼痛多维持 3~5个月,对于部分耐受程度较差,疼痛阈值低的患者则表现痛感较为强烈。

微创手术不仅手术切口小,其术中对患者非手术切除肺组织的刺激也较少,相较于传统开胸手术,腔镜手术具有创伤小、疼痛感轻、术后恢复快的优点。对于部分位置较易切除的肺结节,如右肺上叶尖段、下叶背段等,采取精细化的手术切口,甚至可将切口控制在2cm以内,确保手术的精准性。

术前利用三维成像技术(图2)或CT引导下穿刺定位技术,可根据结节位置实施肺段、肺亚段、联合亚段切除等手术方式,实现更为精准的切除操作;术中采取减少对非手术肺叶刺激的措施,术后予以充分的镇痛措施,指导患者进行呼吸功能锻炼和有效排痰,有助于减轻患者的疼痛感,提高呼吸功能,促进肺复张,实现患者快速康复。

图2 肺癌三维重建术[3]

04

崔凯教授总结

随着人们健康意识的提升,肺结节发现率不断提高,临床应根据结节性质进行分类管理,避免过度治疗。目前肺结节外科手术已进入微创及精准时代,通过微创技术和机器人辅助手术,可以实现肺结节的精准切除,此外临床实践中应全程管理助力实现超微创、个体化、精准化及快速康复的目标。

专家简介

崔凯 教授

西安国际医学中心医院

西安国际医学中心医院 胸腔外二科主任

医学硕士、副主任医师 副教授

中国胸壁外科联盟陕西地区联盟 副主席

陕西省医学传播学会肺部肿瘤专业委员会常务委员

陕西省保健学会胸壁外科专业委员会常务委员

陕西省抗癌协会转化医学专业委员会青委会常务委员

陕西省研究型医院学会青年工作委员会常务委员

陕西省非公立医疗机构协会重症医学专业委员会常务委员

陕西省研究型医院学会细胞治疗专业委员会委员

陕西省医师协会胸外科医师分会委员

西安医学会胸外科学分会常务委员

西安医学会胸壁外科分会常务委员

西安市癌症康复协会肺癌专业委员会委员

参考文献:(滑动查看)

[1]中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022版).中华肿瘤杂志,2022,44(06):457-490.

[2]YotsukuraM, AsamuraH, MotoiN, et al. Long-term prognosis of patients with resected adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma of the lung[J]. J Thorac Oncol, 2021, 16(8):1312-1320.

[3]李勇平,雷傲利,李文革,等.应用 MSCT三维重建提高对良、恶性孤立性肺结节诊断准确率研究[J].中国CT和MRI杂志,2022(2):51-52,92.

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