伤寒是由伤寒杆菌引起一种的急性消化道传染病，世界各地均有发生。虽然近年来在我国发病率有所降低，但每年仍有散发病例。其主要通过摄入被伤寒杆菌污染的水和食物在人与人之间传播，其经口入胃后，若未被胃酸杀死，则进入小肠，经肠黏膜侵入淋巴系统中进行繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流，形成初期菌血症。

若机体免疫力较差，病原菌则散布至肝、脾、骨髓等组织中大量繁殖，再次侵入血流造成二次菌血症，故伤寒易出现发热、肝脾肿大、皮疹等全身症状，与成人相比，儿童作为伤寒的主要易感人群，其病理改变相对较轻微。

一般仅表现为小肠内集合淋巴结、淋巴滤泡和肠系膜淋巴结的中度红肿而无溃疡形成，即使有也浅而小，故儿童伤寒一般不易发生肠穿孔及肠出血。目前国内外进行了大量伤寒早期实验室诊断的研究，但WijedoruL等最新的大样本研究表明，TUBEX、Typhidot、免疫层析技术在灵敏性及特异性上均无统计学差异。

其敏感性及特异性均为65%～87%，66%～86%。而一些分子生物学方法，如PCR(聚合酶链式反应)、LAMP(环介导等温扩增)、基因芯片、蛋白芯片技术因其对成本、技术及实验条件的限制，离真正广泛用于临床仍有一定距离。

伤寒目前仍缺乏早期、准确的实验室诊断方法。再加上近年来由于病程早期反复退热药物及抗生素的不规范使用且儿童免疫系统发育不成熟，临床表现较成人更为不典型，极易漏诊、误诊，导致治疗不及时。

伤寒患儿易出现并发症，严重的并发症导致病情加重甚至死亡，故了解近年来儿童伤寒的临床特点，加强对病原的诊断以及临床分离菌株耐药性变迁的认识，了解影响并发症发生的相关因素有重要意义。

儿童伤寒的临床表现与诊断情况

儿童伤寒本身表现不如成人典型，再加上入院前不规范的使用抗生素使儿童伤寒的临床表现更加多样。但可以看出发热及消化道症状（腹泻、呕吐、腹痛、肝大、脾大）仍是儿童伤寒最主要的临床表现。发热以不规则热为主，出现腹泻的患儿中大部分（74.1%）腹泻出现于发热后1-5天内。

该表现是伤寒的非典型特征，有助于临床上对伤寒的诊断。腹泻大多表现为黄色稀水及稀糊样便，部分仅表现为大便次数稍增多，只有极少数表现为粘液、脓血便，因此易误诊为症状性腹泻或病毒性肠炎。肝脾肿大仍是儿童伤寒重要的体征，尤其是肝大比脾大更为常见，在本组患儿中，有64.2%的患儿出现肝脏肿大。

有35.7%的患儿出现脾脏肿大，这与我院余荣华等的报道大致相符。另外有1例患儿入院时即发现中量腹腔积液。呼吸道症状在儿童伤寒中也很常见，但症状往往较轻微，多表现为轻微干咳或鼻塞、流涕等卡他症状，仅一例在入院时即发现有中量胸腔积液。因伤寒及内毒素可随血液分布至全身，造成多系统的损害。

故也有少部分患儿以关节疼痛、肌肉乏力、面色苍白、手足硬肿、出血性紫癜、尿急等为首发表现入院。本组中出现表情淡漠、玫瑰疹、相对缓脉等其余伤寒典型表现的仅10例（16.07%），且均出现于大龄儿童。其他表现如中毒性脑病、嗜血、肠梗阻出血等表现少见，但仍可能发生。

临床表现的多样性及缺乏早期、准确的诊断方法使得儿童伤寒从发病到确诊时间较长，平均12.0±8.3天，而在入院时疑诊或确诊沙门菌感染仅16.1%（9/56例），其余大部分考虑为发热待查，在发热待查中以传染单核细胞增多症、川崎、结核考虑最多，因伤寒患儿易同时合并发热、肝脾肿大及三系下降，故也易误诊为血液系统恶性疾病。

儿童伤寒的治疗与转归情况

多使用头孢三代治疗儿童伤寒，本次研究中患儿在出院时有75.0%完成了疗程，总体平均住院时间为10.2±6.8天，其较标准疗程10-14天差距不大。尽管许多患者在入院前即接受不规范抗生素治疗，导致其使用有效抗生素后热退时间难以评估。

本组患儿中入院后平均热退时间为5.4±4.8天，这与使用第三代头孢治疗伤寒的标准热退时间（5-7天）相当。虽然本组患儿中无一例使用阿奇霉素治疗伤寒，但本组研究中有5株完成了阿奇霉素的敏感性试验，有4/5株敏感（80%），且阿奇霉素对于伤寒的治疗效果在多个研究中已得到肯定。

BegumB等发现阿奇霉素治疗儿童伤寒上其热退时间（4.05±1.14天）及治愈率（87%）与头孢克肟几乎相当。Cochrane的综述也表明阿奇霉素是治疗无并发症出现的伤寒症的有效治疗手段，对MDR菌株也很有效。因此对于一些易过敏的患儿可考虑使用阿奇霉素。

儿童伤寒并发症及相关因素

儿童伤寒易发生并发症，在收集的1998-2008共138例伤寒患儿中，高达73.1%患者出现并发症。最易发生的为中毒性肝炎（40.5%），中毒性心肌炎（23.1%），肺炎（8.6%），及支气管肺炎（6.5%）。另外中毒性脑病和嗜血细胞综合征、溶血也少有发生，儿童伤寒不易并发肠出血、肠穿孔。

这与儿童伤寒的肠道病理改变往往不典型有关，一般仅表现为小肠内集合淋巴结、淋巴滤泡和肠系膜淋巴结的中度红肿而无溃疡形成，及时有也浅而小。在本组患儿中最多出现3个系统的并发症，大部分为单个系统的并发症。

在并发症影响因素方面，以往的研究表明，伤寒出现并发症与年龄、性别、入院前病程、热退时间、低白蛋白血症、菌株多重耐药等因素有关，其中血小板减少是众所周知的危险因素。而在本研究中发现儿童伤寒是否发生并发症与患儿年龄及血小板有关。

患儿年龄越大、出现血小板降低则更易发生并发症，同时也更易发生多个并发症。

实验室检查

细菌培养作为诊断伤寒的金标准，其阳性率在本组患儿中从高至低依次为如下：血培养63.8%(30/47例)，骨髓培养41.7%(10/24例)，粪便培养39.0%（16/41例），肥大反应阳性率仅为8.8%（3/34例）。同10年前我院余荣华等的报道相比，肥达反应阳性率明显下降。

考虑与临床上极少能获取双份血清有关，本组患儿中仅1例完成了2次肥达反应检测；肥达反应在发病第4周最高，但在临床操作中却很难选择时机；另外抗生素的使用也干扰患儿体内抗体的产生。但有2例培养均为阴性的患儿其肥大反应呈阳性，故肥达反应对儿童伤寒诊断上的补充作用仍不可忽视。

血培养仍是细菌培养中阳性率最高的，但也仅63.8%（49.6%-78.1%），除受抗生素的干扰外，与标本量大小也有关系，有研究表明[10]：学龄期儿应该抽取10-15ml血液，幼儿和学龄前儿童抽取2-4ml，而我院在行血培养检查时一律均抽取2-3ml。

骨髓培养虽受抗生素感染较小，但在临床上家长决定是否行此检查时往往依从性较差。因此伤寒的早期、简便、有效的实验室方法仍有待开发。另外贫血、外周血白细胞、血小板、嗜酸性例细胞减少在儿童伤寒中仍较多见。

伤寒儿童易出现电解质紊乱，表现为低钠、低钾、低钙血症，婴幼儿在这点上表现更为突出。与其余腹泻患者相比，伤寒患者的血清钠和血清钾水平更低，但血钙水平没有差异。

儿童伤寒分布及发病季节

儿童伤寒现呈散发分布，一年四季均有发生。从发病到确诊平均时间为12.0±8.3天，平均住院时间为10.2±6.8天，入院后平均热退为5.4±4.8天。儿童伤寒表现不典型，出现表情淡漠、玫瑰疹、相对缓脉等典型表现仅10例（16.07%），且均出现于大龄儿童（>3岁）。

儿童伤寒从发病到确诊时间较长，平均12.0±8.3天，在入院时疑诊或确诊沙门菌感染仅16.1%（9/56例）。但几乎所有患儿都有发热表现，其余以腹泻及呼吸道感染症状为主；发热及腹泻的平均的持续时间分别为：12.7±7.9天、5.8±4.6天，出现腹泻的患儿中大部分（74.1%）腹泻出现于发热后1-5天内。

细菌培养阳性率从高至低依次为：血培养63.8%，骨髓培养41.7%，粪便培养39.0%。肥大反应阳性率仅为8.8%。伤寒患儿有26.8%（15/56例）出现外周血白细胞降低；出现贫血的有82.1%（46/56例），以轻度贫血58.9%（33/56例）为主；血小板减少的有67.9%（38/56例）；73.8%出现嗜酸性粒下降，其中40.5%嗜酸性粒细胞数消失。

伤寒患儿易出现电解质紊乱（低钠、低钾、低钙血症），在婴幼儿（≤3岁）中表现更为明显。在培养阳性个案中有12.2%呈现多重耐药，我院临床分离菌株对头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星的敏感性较1993-2008年无明显变化，仍普遍敏感。

以年龄分组进行比较，>3岁的儿童所感染的伤寒沙门氏杆菌较≤3岁的婴幼儿对于头孢噻肟、头孢吡肟、泰能、哌强的更为敏感。伤寒患儿有78.9%（71.7%-86.1%）发生并发症。并发症的发生与入院时血小板减少（OR：1.146；95%CI：1.040-1.264；p<0.05）和患儿年龄（OR：2.639；95%CI：1.107-6.292；p<0.05）有关。

而与患儿性别，入院时白细胞、血红蛋白、嗜酸性粒细胞是否降低，C反应是否升高及菌株是否多重耐药没有关联。同时出现血小板降低、发病年龄对并发症系统个数也有提示作用。