乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，根据国家癌症中心发布的最新数据显示，乳腺癌的发病率和死亡率分别位居女性恶性肿瘤的第1位和第5位，严重威胁女性健康。紫杉类药物包括紫杉醇及其衍生物（多西他赛），是一类具有抗癌活性的二萜生物碱类化合物，疗效确切，是乳腺癌治疗中最常用的药物之一[1]。此次《医师报》特别邀请淄博市第一医院乳腺甲状腺外科路忠志教授为大家分享一例乳腺癌的诊疗过程，以期为临床提供参考。
李栋教授：一例乳腺癌诊疗病例分享
患者女，52岁，主因发现右乳无痛肿物6天入院。
查体：站立位，双乳皮肤完整，无红肿、无湿疹样改变、无酒窝征、橘皮征，皮温正常，双乳未及肿物，双侧乳头无凹陷、溢液。双侧腋窝无肿大淋巴结。
2023.10.26本院乳腺彩超：右乳低回声结节，BI-RADS 4b类，建议手术。
2023.10.29本院胸部CT：双侧乳腺未见明显占位性病变；双肺多发微小结节；左肺上叶纤维索条；动脉硬化；脂肪肝。
2023.10.29本院磁共振：右侧乳腺内上象限异常信号占位，BI-RADS 4b类。右侧乳腺外上象限增生MRI表现，BI-RADS 2类。
手术：右乳癌扩大切除+前哨淋巴结活检术。
术后病理：乳腺浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，肿物体积0.7×0.6×0.5cm，可见神经侵犯，未见脉管内癌栓，切缘未见癌累及，（乳头后）组织未见癌累及，前哨淋巴结淋巴结（0/4）未见癌转移。免疫组化：雌激素受体（ER）（1+~2+，约80%），人表皮生长因子受体2（HER2）（3+），Ki-67（+25%），P53（+8%），孕激素受体（PR）（1+，约8%）。
术后治疗：TC方案化疗4周期（紫杉醇脂质体260mg+环磷酰胺0.85g），曲妥珠单抗17周期。
路忠志教授点评
根据术前检查结果及患者意愿为患者行保乳手术+前哨淋巴结活检术，术后病理显示肿瘤＜1cm（0.7×0.6×0.5cm），术后接受TC方案化疗4周期（紫杉醇脂质体260mg+环磷酰胺0.85g）和曲妥珠单抗17周期，治疗效果良好。
综合考量，选择最优围术期治疗方案 手术是治疗乳腺癌的基本方式，无论是早期还是晚期的患者，一旦有根治的可能都会进行手术治疗。随着人们对乳腺癌疾病认知的深入及医学技术的发展，治疗乳腺癌的手术也在不断探索和改进，先后出现了可以保留胸大肌等肌肉达到保护一部分上肢功能的“乳腺癌改良根治术”、仅切除乳房内的肿瘤和部分乳腺腺体的“保乳术”和实现了乳腺癌治疗微创化并可保留腋窝正常组织和淋巴结的“前哨淋巴结活检”等。该患者术前检查及术后病理均证实肿瘤＜1cm（0.7×0.6×0.5cm），与患者进行充分交流后，该例患者最终接受保乳手术+前哨淋巴结活检术，术后接受TC方案化疗4周期（紫杉醇脂质体260mg+环磷酰胺0.85g）和曲妥珠单抗17周期，治疗效果良好。
手术治疗局限于切除可以观测到的肿瘤组织，而肿瘤细胞具有浸润、转移的特点，因此术后仍需辅助治疗以清除无法直接观测到的肿瘤细胞。此患者术后病理乳腺浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，肿物体积0.7×0.6×0.5cm，可见神经侵犯，前哨淋巴结4枚均阴性。免疫组化：ER（1+-2+，约80%），HER2（3+），Ki-67（+25%），P53（+8%），PR（1+，约8%），为luminal B型，肿瘤体积较小，属中危复发风险（表1）[1]，且后续需要进行靶向治疗、放疗、内分泌治疗。根据2023中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南，给与4周期TC化疗方案+17周期曲妥珠单抗治疗[2]。
表1 乳腺癌术后复发风险判别要点[1]
紫杉类药物是辅助化疗的基石，针对性选择适合药物 紫杉类药物是乳腺癌化疗常用的药物之一，包括传统紫杉醇、紫杉醇脂质体、白蛋白结合型紫杉醇（白蛋白紫杉醇）、多西他赛等。紫杉类药物通过促进微管蛋白二聚体的聚合并阻止其解聚达到稳定微管的作用，从而抑制分裂间期和有丝分裂细胞功能重要微管网的正常动态重组，同时导致微管束的排列异常，影响肿瘤细胞分裂，从而发挥抗肿瘤作用[3]。
紫杉醇具有高度亲脂性，不溶于水，需要用聚氧乙基代蓖麻油进行溶解，聚氧乙基代蓖麻油在体内可激活肥大细胞释放组胺，引起严重过敏反应，并在血液中形成微小颗粒包裹紫杉醇分子，影响药物分子向组织扩散，进而影响抗肿瘤效应。多西他赛是在紫杉醇的基础结构上进行改造合成的，其抗过敏反应预处理较为繁琐（表2），且如骨髓抑制、过敏反应、神经毒性、手足综合征等不良反应较为明显。紫杉醇脂质体和白蛋白紫杉醇应运而生，旨在提高紫杉醇的水溶性和药物治疗指数[3]。
表2 不同类型紫杉类药物的过敏反应预处理方式[1]
紫杉醇脂质体采用纳米技术将难溶于水的紫杉醇包封在新型药物载体脂质体磷脂双分子层中，以解决紫杉醇不溶于水的难题。紫杉醇脂质体不再使用聚氧乙基代蓖麻油溶媒，从而减少了药物不良反应（如严重过敏反应、血液学不良反应等）的发生风险，提高了肿瘤患者的耐受性。与传统紫杉醇相比，紫杉醇脂质体的药代动力学特性也更为优越，半衰期延长1倍以上，可更长时间发挥抗肿瘤作用，且临床发现紫杉醇脂质体相比较紫杉醇、多西他赛副作用最小，患者认可度更高[3]。
路忠志教授总结
乳腺癌患者术后化疗的选择主要基于乳腺癌复发风险、不同的分子分型以及患者的意愿综合考虑，在乳腺癌的综合治疗过程中，既要重视患者的疗效，也要关注药物的毒副反应和靶向治疗及放化疗等并发症，定期随访全程管理以提高患者生存质量。
路忠志教授简介
淄博市第一医院乳腺甲状腺外科主任
山东省研究型医院协会甲状腺外科分会常务委员
中国抗癌协会甲状腺外科分会委员
中国抗癌协会乳腺外科分会委员
淄博市抗癌协会甲状腺专业委员会主任委员
淄博医学会腹腔镜外科专业委员会委员
淄博医学会核医学专业委员会委员
李栋教授简介
淄博市第一医院乳腺甲状腺外科主治医师
山东省抗癌协会甲状腺肿瘤分会青年委员
淄博市抗癌协会第一届乳腺肿瘤专业委员会委员
淄博市医学会第一届甲状腺多学科联合委员会委员
参考文献（向上滑动查看）：
[1]马飞,罗扬,李逸群.乳腺癌中紫杉类药物临床应用专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版), 2020, v.12(03):36-45.
[2]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2023[M].北京:人民卫生出版社,2023.
[3]孙春晓,王树森,李健斌,等.紫杉醇脂质体在晚期乳腺癌中应用的真实世界研究.中华肿瘤杂志,2023，45(01):88-94.
