（健康时报记者 谭琪欣 杨晓露 孔天骄）40年前，雷杰还是一名基层防疫人员，刚工作不久的他赶上了霍乱流行，而最好的“处方”，就是让流行地区的居民全部服用磺胺类或者四环素药物。
“我们带着药去到发生霍乱的村子里，挨家挨户地送，一一叮嘱如何服药，遏制了疾病大范围地蔓延。”
如今，雷杰和公卫医师们要想再为传染病的高危人群进行医疗处置并开出一张群体处方，已经不再“名正言顺”。在我国当前关于医师处方权的具体制度设计中，公共卫生类医师未能被涵盖其中，这就意味着，虽有“医师”的身份，公卫医师的职能却止步于“流调”“健康教育”，而无法再开展医疗行为。
“疾病防控的焦点是疾病从发生到发展的全过程，当身处疾病防控前线的公卫医师们没有了处方权，‘医’和‘防’也就此割裂。”如今已是第十四届全国人大代表、山东省疾病预防控制中心首席专家的雷杰感慨。
第十四届全国人大代表、山东省疾病预防控制中心首席专家雷杰（右二）指导流调工作。受访者供图
公卫医师处方权的“收”与“放”争议多年，在“医防融合”的重要性日渐凸显的背景下，一张医师处方笺，不再仅仅是公卫医师们难解的心结，也成了关系我国医疗卫生服务体系高质量发展的重大命题，多位两会代表、委员认为，“探索开放公卫医师处方权正当时。”
公卫医师处方权从“有”到“无”
雷杰忘不了1999年5月1日这一天，当天，我国执业医师法开始施行，公卫医师迎来处方权由“放”到“收”的转折。
“医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件，不得超范围执业。”医师法中的规定，在公共卫生和临床医学之间划下了一条明确的分界线。在此基础上，据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，公共卫生执业医师的执业范围限定为公共卫生类别专业，包括疾病控制、公共卫生、健康教育等，但不具备临床处方权。
在雷杰看来，公卫医师逐渐失去处方权这一局面，指向的其实是临床医学与公共卫生专业由“合”到“分”的过程，以治疗为主的临床医学和以预防为主的公共卫生系统在职能、权力、责任上逐渐脱节，作为医疗行为的关键环节，处方权自然而然地被划入了临床医学的职能中，公卫医师则被排除在外。
而公卫医师们随之失去的，并不仅仅是开出一张处方笺的权利。“如艾滋病、结核病等传染病，原本是由疾控部门的公共卫生医师来负责病例的随访和治疗干预，但现在，随访是由疾控来做，处方却只能由临床医生来开，患者的全周期规范化治疗管理便出现了脱节。”防治脱节，这是从事了40余年疾病防治工作的雷杰最不愿意看到的情况。
基层社区医院中，公卫医师们的工作开展亦面临掣肘。“您不是医生吗？怎么看不了病、开不了药？”在四川成都市某社区卫生服务中心的公共卫生执业医师李锋（化名）10年的职业生涯里，曾无数次遭遇来自患者、亲朋好友的质疑。
第十四届全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤履职十二年中，始终关注慢性病预防控制与基层公共卫生，他发现，公卫人员缺乏处方权给基层疾病预防和管理带来了诸多的障碍。“基层的慢病患者数量庞大，防病和管病同样重要。在实践中，公卫医师虽然可以给患者做生活方式方面的健康教育与健康管理与疾病随访，却无法给予更进一步的用药建议以及医嘱，疾病一线诊疗工作职能与实践的长期缺位，公卫医师群体无法深入了解疾病的发生发展规律，预防医学也无法真正落地。”
第十四届政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤。受访者供图
姚树坤观察到，这不仅会让患者对公卫医师的信任度下降，疾病管理的依从性也大打折扣，“当一个患者发现给自己进行健康指导的医生看不了病或不会看病，他们就会在心里对健康教育的内容打上个大大的问号”。
多地试点探索公卫医师处方权
“究竟要不要给予公卫医师处方权，我的答案是肯定的。”
江苏某疾控中心负责人在基层从事疾病防治工作已二十余年，他对基层医疗资源的紧张深有感触，“在基层一级医疗卫生机构从事临床类执业的医师本就缺乏，相对于高发病率的慢性病而言，仅靠临床医师有效管好辖区内数以万计的慢性病患者不现实。而如果能在一些规范和指南明确的常见病专业领域适当给予公共卫生类别执业医师有关临床处方权，可以起到很好的补充作用。”
基层防治慢性病和常见病压力突出，该基层疾控中心负责人举例，在社区高血压、糖尿病随访中，患者对科学调适血压、血糖及用药辅导有很大的需求，当执业的公共卫生医师可通过培训考核合格获得传染病及慢性病（高血压、糖尿病等）诊疗、暴露后预防用药等一定范围的处方权时，就能在随访过程中进行及时适当的临床处置，这样不仅能增加患者对公卫医师的认同和信任，也能提升居民卫生与健康获感，不必再无序就医。
针对公卫医师群体的“呼唤”，2022年1月，中国工程院院士、国家疾病预防控制局副局长沈洪兵曾发文建议，健全公共卫生医师制度，培育壮大公共卫生医师队伍，探索赋予公共卫生医师处方权；也是从这一年开始，“探索公卫医师处方权”被写入广东、云南、贵州等地发展规划文件中。但记者在调研中发现，由于缺乏具体实施方案指引，公卫医师处方权的试点实际上进展缓慢，试点地区的公卫医师要争取一份对自己的职业发展至关重要的处方权，仍阻碍重重。
“我和科室里的全科医生看一样的病，但是到了开处方环节，我就只能让家长带着孩子再去找全科医生，这给家长们和我都造成了困扰。”柏森（化名）是广东一家社区医院从事儿童保健的公卫医师。工作3年以来，他心里最过不去的坎儿是同科室的全科医生可以给营养不良的孩子开补充营养的药物，但预防医学+营养学出身的他却无法开出任何一张处方。
2023年开始，柏森不仅说服了所在医院为他申请了市妇幼所的培训，还取得出门诊的资格。但即便如此，柏森仍然无法获得全部的处方权（开方、医嘱），因为“不具备申请资质”。
在四川大学华西第二医院助理研究员邹锟看来，试点地区的“顾虑”是可以理解的。顾虑主要源于两方面，一是部分管理者对公共卫生医师接受的医学教育的内容和过程不了解；二是公共卫生医师因未被授予处方权而长期缺乏临床实践，由此造成管理者对公共卫生医师临床能力的疑虑，但这些问题并非无解。
“首先，预防医学专业出身的公共卫生医师经过本科阶段学习以及相关的培训考核，具有开具处方的临床专业知识技能基础；其次，我国已形成较为成熟的包括药师处方审核在内的合理用药监管体系，为用药安全提供了制度保障。”邹锟提到，在这一背景下，能否建立授予公共卫生医师处方权相应的临床培训和考核机制，成为了决定公卫医师处方权能否落地的关键。
处方权“开闸”进行时
“给予公卫医师处方权正是弥合医防裂痕实现医防融合的重要抓手”。多位受访专家指出，公卫医师处方权的“收”与“放”涉及多方、多部门，这一探索应当是一个从上而下的改革，先做好系统性的规划，再先行先试，迈开步子。
突破正在发生。2023年12月26日，国务院办公厅发布《关于推动疾病预防控制事业高质量发展的指导意见》，其第十三条明确提出，出台公共卫生医师处方权管理办法，加强临床医务人员疾控相关知识技能培训和公共卫生人员临床相关知识技能培训等。
意见被业界视作是公卫医师处方权加速“开闸”的重大信号。雷杰提出，公卫医师处方权管理办法的核心问题，在于厘清哪些领域应该率先开放、哪些领域要有限开放，以及如何去监管，“急需的应当快速开放，有一定难度的，要在严格监管的情况下有限度地开放”。
“不能一放了之，也不能迟迟不放”。姚树坤提到，处方权的开放必须明确标准、分级分类，首先探索开放与基层公卫医师开展工作高度相关的高血压、糖尿病等慢病防治处方权，及艾滋病预防、疫苗接种、儿保、精神疾病等专业领域所需的处方权。
其次，要避免处方权放开的风险，打消顾虑，针对公卫医师规范化培训的顶层设计制度需要完善，公卫医师规培的时长建议设置为一年左右为宜，卫健、疾控、医政等多部门应协同细化考核标准；高校人才培养的体系优化也应提上日程，在课程设置和实践中，预防医学和临床医学应该前期趋同，后期规范化培训时再分化。
“公卫老兵”雷杰如今仍然在疾控一线，见证了临床医学和公共卫生合-分过程的他说，“医防融合”的春天已经来了，公卫医师处方权“再”放开正当时。
